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各鄉鎮（街道），縣級機關有關部門：

現將《新昌縣參保人信用記分操作細則（試行）》印發給你們，請認真遵照執行。

新昌縣醫療保障局

2021年8月31號

新昌縣參保人信用記分操作細則（試行）

一、總則

（一）為規范醫療保障參保人員的就醫購藥行為，營造守信光榮、失信可恥的誠信環境，促進醫療保障事業健康可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《浙江省醫療保障條例》《浙江省公共信用修復管理暫行辦法》《浙江省醫療保障局信用管理辦法》《紹興市醫療保障局信用管理辦法》等文件精神，結合我縣實際，制定本細則。

（二）本操作細則適用于新昌縣范圍內基本醫療保險參保人。?

（三）本操作細則所稱參保人醫療保障信用管理，是指醫療保障行政部門依法依規，按照規定的指標、方法和程序，對信用主體的相關信息進行動態綜合評價，確定醫療保障信用分和相應醫療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），并根據評價結果實施獎懲措施，以規范參保人醫療保障行為的管理辦法。

（四）醫保行政部門負責牽頭、指導、監督參保人信用評價工作，具體操作管理由醫保經辦機構負責，根據信用指標評分標準對參保人進行信用記分、信用評估、信用發布、信用修復等工作。

（五）參保人信用管理應當遵循公平公正、公開透明、分級分類、動態調整的原則，按照統一的內容、標準、方法和程序進行。維護參保人的合法權益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私。

二、等級評價

（一）信用評價采用“千分制”評分。根據評分情況，將參保人劃分為A、B、C、D、E五個等級，實行動態管理。醫保部門對參保人信用情況進行分級評價，A級表示信用優秀；B級表示信用良好；C級表示信用中等；D級表示信用較差；E級表示信用差。對參保人年度信用評價分級結果有效期限為1年。

信用等級A級：信用評價得分850分（含850分）至1000分。

信用等級B級：信用評價得分800分（含800分）至850分（不含850分）。

信用等級C級：信用評價得分750分（含750分）至800分（不含800分）。

信用等級D級：信用評價得分700分（含700分）至750分（不含750分）。

信用等級E級：信用評價得分700分以下（不含700分）。

（二）參保人以下情況被認定為醫保失信行為。

1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復享受醫療保障待遇；

3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法收益；

4.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；

5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息騙取醫療保障基金支出；

6.虛構醫藥服務項目，騙取醫療保障基金支出；

7.其他違反醫療保障有關法律法規的行為。

三、記分管理

（一）參保人信用記分試行期間信用評價周期為一個醫保年度，初始總分800分，加分后，信用得分最高為1000分，扣分項可以進行記分修復。

（二）醫保經辦機構在信用記分后告知參保人。參保人對信用記分有異議的，可以在10個工作日內遞交重新核定記分的申請，并提供相應證據。醫保經辦機構應當在收到申請后的10個工作日內完成核查。經核查屬記分錯誤的，應當取消記分。

（三）醫保經辦機構應對參保人的信用記分信息進行跟蹤記錄，建立信用檔案，并提供查詢服務，營造誠信規范服務的社會氛圍。

（四）參保人受到縣（區）級以上黨委、政府或部門與誠信相關的表彰，給予信用加分，加分由參保人向醫保經辦機構提出申請。

（五）任何單位和個人不得擅自修改、增減信用記分等相關資料。

四、結果運用

（一）醫保部門根據不同的信用等級對參保人進行分類管理。

（二）信用評價等級為A級的，享受醫保容缺受理；根據醫藥機構資源在定點醫藥機構享受信用就醫、綠色通道、住院優先、專家加號、增值服務等；符合金融機構基本準入條件的前提下，在定點金融機構提升個人授信額度或享受利率優惠。

（三）信用評價等級為B級的，實施正常管理，適時進行醫療保險政策和管理規定的宣傳輔導。

（四）信用評價等級為C級的，依法從嚴管理，增加審核頻次，可進行口頭告誡、信函告誡、約談等。

（五）信用評價等級為D級的，在醫保信息系統中進行標識，對其就診信息合規性、合理性進行重點審查，并列為重點監管對象。

（六）信用評價等級為E級的，其失信信息推送至行業信用管理平臺；因違規使用醫保卡、違規享受醫保待遇等被處罰的，其失信信息根據《紹興市個人誠信分管理辦法》推送至公共信用工作機構；因涉及欺詐騙保被處罰的，暫停醫療費用聯網結算3-12個月，醫療費用結算由醫?？▽崟r結算改為個人全額墊付結算，其失信信息根據《紹興市個人誠信分管理辦法》推送至公共信用工作機構。

（七）醫保部門參與社會信用體系建設，加強與發改、大數據、衛健、人社、市監、紀檢監察等部門的聯系，建立信用信息共建共享機制，推動醫療保障信用與其他社會信用聯動管理。加強與“信用紹興個人誠信分應用管理平臺”對接，逐步納入信用紹興個人誠信分應用管理。

五、記分修復

（一）為鼓勵和引導參保人主動改善自身信用狀況，提升自身信用水平，實行信用記分修復機制。

（二）申請記分修復必須同時符合以下條件：屬于可修復信用記分自確定之日起記分時間滿6個月；信用記分自確定之日起至申請信用修復期間未產生同一條款引起的信用記分；申請時未被暫停醫保服務的。

（三）參保人信用記分修復工作，按照申請、受理、審核的方法有序進行（附件2-6）。

（四）參保人申請記分修復的，醫保經辦機構應當在10個工作日內對提交的材料予以確認；對于不符合記分修復條件的，不予記分修復；對于符合記分修復條件的，醫保經辦機構結合核實情況進行綜合評價，確認是否予以記分修復。

（五）參保人對記分修復有異議的，可以在收到通知后3個工作日內提交書面異議申請。醫保經辦機構在收到書面申請后的10個工作日內進行審核并作出處理。

六、附則

（一）本細則的信用指標評分標準在具體操作過程中，可結合試點政策變化和工作實際進行適當調整。

（二）本細則由新昌縣醫療保障局負責解釋。

（三）本細則自2021年9月1日起試行一年。

附件：

1、新昌縣參保人信用評價標準

2、異議信息處理申請表

3、異議信息處理結果反饋單

4、信用修復申請表

5、不予信用修復告知書

6、信用修復確認通知書

附件4：

? ? ? ? ? ? ? 信用修復申請表

附件5：

?

不予信用修復告知書

?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編號：

????????????????：

我局于??????年?????月?????日收到你（單位）提出的????????????申請，經審查，不符合《新昌縣參保人信用管理操作細則》規定， 決定不予信用修復。

如不服本決定，可以自收到本告知書之日起 5 個工作日內，向?????????????提出異議申請。?

單位名稱（公章）

?年 ?月 ?日 ???

?經辦人： ???????????????????經辦人電話：

?

附件6：

? ? ? ? ? ? ?信用修復確認通知書

????????????????????????????????????????編號：

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