《2025年度新昌縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)施細(xì)則》政策解讀
發(fā)布時(shí)間：2025-09-09 10:45
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一、起草背景
根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市財(cái)政局 紹興市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額預(yù)算管理工作的通知》（紹市醫(yī)保〔2025〕13號(hào)）文件要求，我縣2025年度職工醫(yī)保預(yù)下達(dá)指標(biāo)為56530.05萬(wàn)元，居民醫(yī)保下達(dá)指標(biāo)32342.49萬(wàn)元，2025年我縣將繼續(xù)按照下達(dá)的指標(biāo)額度進(jìn)行基金分配。
二、政策依據(jù)
1.《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）
2.《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（浙委發(fā)〔2020〕29號(hào)）
3.《浙江省醫(yī)療保障局等5部門關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)）
4.《紹興市人民政府關(guān)于印發(fā)紹興市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)方案（試行）的通知》（紹政辦發(fā)〔2020〕44號(hào)）
5.《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市財(cái)政局 紹興市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理方案（試行）>的通知》（紹市醫(yī)保〔2021〕28號(hào)）
6.《關(guān)于明確紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)相關(guān)政策的通知》（紹市醫(yī)保〔2021〕18 號(hào)）
7.關(guān)于印發(fā)《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）》（紹市醫(yī)保〔2021〕17 號(hào)）
8.《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市財(cái)政局 紹興市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于確定2022年職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)的通知》（紹市醫(yī)保〔2022〕29 號(hào)）
9.《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市財(cái)政局 紹興市衛(wèi)生健康委員會(huì) 國(guó)家稅務(wù)總局紹興市稅務(wù)局關(guān)于完善我市基本醫(yī)保基金總額預(yù)算管理方案和下達(dá)2023年總額預(yù)算指標(biāo)的通知》（紹市醫(yī)保〔2023〕34號(hào) ）
10.《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市財(cái)政局 紹興市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額預(yù)算管理工作的通知》（紹市醫(yī)保〔2025〕13號(hào)）
三、方案主要內(nèi)容
《管理辦法》分為總則、總額預(yù)算、費(fèi)用結(jié)算、年度決（清）算、監(jiān)管與服務(wù)共五個(gè)部分。
(一)總則
1.文件依據(jù)。明確了《實(shí)施細(xì)則》是根據(jù)市級(jí)部門文件要求，并結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保政策，主要工作任務(wù)是確保基金合理使用，提高基金使用績(jī)效。
2.使用范圍。明確了醫(yī)保基金總額預(yù)算管理范圍為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。
3.基本原則。明確了堅(jiān)持“以收定支、總額控制、結(jié)余留用”的基本原則，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金實(shí)行總額預(yù)算管理。并建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。
4.組織機(jī)構(gòu)。明確了《管理辦法》的制定和實(shí)施的組織機(jī)構(gòu)為我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理辦公室。
（二）總額預(yù)算
主要明確了2025年醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)、各類基金預(yù)算額度的分配：
1.總額預(yù)算指標(biāo)。明確了紹興市醫(yī)保局下達(dá)我縣的2025年醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)，職工醫(yī)保預(yù)算額度為56530.05萬(wàn)元，居民醫(yī)保預(yù)算額度為32342.49萬(wàn)元。
2.分配基金預(yù)算額度。主要明確了預(yù)提基金項(xiàng)目基金的提取，預(yù)算總額分配類別、門診、規(guī)定病種和住院預(yù)算指標(biāo)分配方式、新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及業(yè)務(wù)按項(xiàng)目撥付規(guī)則等方面內(nèi)容。
（三）費(fèi)用結(jié)算
明確了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，月度預(yù)付比例設(shè)定，以及月度撥付的流程。
（四）年度決（清）算
1.決算時(shí)間。明確了年度決算按市局統(tǒng)一布置的時(shí)間及要求完成，并將最終決算報(bào)告報(bào)市醫(yī)保局。
2.建立結(jié)余留用，超支分擔(dān)機(jī)制。明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體留用或分擔(dān)比例。
3.建立正向激勵(lì)機(jī)制。明確了預(yù)提基金結(jié)余調(diào)劑規(guī)則，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支分擔(dān)機(jī)制，以及總額預(yù)算結(jié)余分配機(jī)制。
（五）監(jiān)管與服務(wù)
1.建立考評(píng)機(jī)制。明確了按照市局統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療指標(biāo)考評(píng)。
2.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范行為。明確了醫(yī)保定點(diǎn)單位規(guī)范醫(yī)藥行為，在內(nèi)部建立統(tǒng)籌基金使用預(yù)警機(jī)制。
3.服務(wù)管理。主要明確了縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)保服務(wù)與管理工作。
4.有關(guān)事項(xiàng)。明確了方案實(shí)施起始時(shí)間。
（六）附件。
確定了2025年各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)，以表格形式對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)予以明確。
四、解讀機(jī)關(guān)聯(lián)系方式
解讀機(jī)關(guān)：新昌縣醫(yī)療保障局
解讀人：丁漢浩（新昌縣醫(yī)療保障局局長(zhǎng)） 聯(lián)系方式：0575-86931821
五、適用范圍
本實(shí)施意見(jiàn)(試行)適用于新昌全縣。
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