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各有關單位：

現將《2026年度新昌縣基本醫療保險費用結算管理實施細則》現印發給你們，請認真貫徹執行。

新 昌 縣 醫 療 保 障 局新 昌 縣 財 政 局

新 昌 縣 衛 生 健 康 局

2026年8月12日

2026年度新昌縣基本醫療保險基金總額預算管理實施細則

第一章 總 則

第一條? 根據《紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案（試行）》（紹市醫保〔2021〕28號）《紹興市醫療保障局 紹興市財政局 紹興市衛生健康委員會關于明確2026年職工醫保和城鄉居民醫保基金總額預算指標的通知》（紹市醫保〔2026〕16號）等文件精神，結合我縣實際，制定《2026年度新昌縣基本醫療保險基金總額預算管理實施細則》（以下簡稱“實施細則”）。

第二條? 嚴格執行紹興市統收統支下的總額預算管理，建立“總額控制、分類管理、結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。實行醫保基金年度總額預算下復合式支付方式改革,協同推進醫共體建設，促使定點醫藥機構建立合理醫療、自我控費的良性機制，有效利用醫療衛生和基本醫保資源。

第三條 本實施細則所稱基金是指基本醫療保險統籌基金，不包括醫保個人賬戶、生育津貼支出、大病保險和長期護理保險統賬籌資基金。

我縣職工醫保和居民醫保參保人員在定點醫藥機構發生的門（急）診醫療費用（含藥店購藥）、門診特殊病種醫療費用、住院醫療費用（含日間手術和預住院等）、生育醫療費用適用本實施細則管理。縣域外的醫藥費用一并納入本實施細則管理。參保人員基本醫療保險待遇不受此實施細則影響。

第四條建立基本醫療保險基金總額預算管理協調機制，由縣府辦、縣財政局、縣衛健局、縣審計局、縣醫保局、縣市場監管局、縣稅務局等部門組成，做好基本醫療保險基金總額預算管理工作。

第二章 總額預算

第五條職工醫保和居民醫保基金分別實行總額預算，單獨核算，統一管理。

第六條2026年度職工醫保預算額度為60042.63萬元，居民醫保預算額度32093.36萬元。

第七條 根據年度基金預算額度，減去預留基金、提取基金的預算支出，為年度門診、門診特殊病種、住院的基金預算額度。2026年度基金預算額度詳見附件1。

預留基金：按照職工醫保3%、居民醫保3%的比例從預算總額中提取預留金，職工醫保預留1801.28萬元，居民醫保預留962.8萬元。用于按項目支付的醫保基金支出預算不足部分；支持新項目、新技術的開展；支持國談藥品落地；支持落實分級診療制度；落實上級相關政策等。

醫共體提取基金：設立簽約服務激勵資金，鼓勵基層醫療機構推進家庭醫生簽約服務，納入醫共體門診使用。以2025年度各基層衛生院簽約服務人數，以每人每年20元的標準，分別從職工醫保、居民醫保預算額度中提取524.27萬元。其中，縣人民醫院醫共體職工醫保和居民醫保基金預算額度各提取318.44萬元，縣中醫院醫共體職工醫保和居民醫保基金預算額度各提取205.83萬元。

定點零售藥店門診統籌報銷提取基金：職工醫保共提取5611.00萬元，縣內藥店提取5299.50萬元，縣外藥店提取311.50萬元。

生育服務包提取基金：職工醫保提取1200.85萬元。

新增定點單位或服務業務報銷提取基金：職工醫保提取108.00萬元，居民醫保提取58.00萬元。

特殊藥品費用報銷提取基金：職工醫保提取3100.00萬元，居民醫保提取1500.00萬元。用于在普通門診、特殊病種業務中，國家談判藥品、雙通道藥品在縣內醫療機構、雙通道藥店、醫保中心報銷產生的基金支出。

基金超支分擔提取基金：職工醫保提取1049.66萬元，居民醫保提取639.2萬元。

門診、門診特殊病種、住院年度基金預算額度，職工醫保為46647.66萬元，居民醫保為28409.09萬元。

第八條縣外定點醫療機構2026年職工醫保門診預算額度3076.6萬元、門診特殊病種預算額度2047.31萬元；居民醫保門診預算額度112.52萬元、門診特殊病種預算額度743.6萬元。

縣內定點醫療機構普通門診、門診特殊病種，住院醫保預算額度，按核算基數權重予以分配。結合2025年度醫療費用決算結果及業務支出實際，原則上2025年存在超支分擔、暫停醫保服務情形的機構，以當年醫療費用決算額作為核算基數；實現費用結余留存的機構，以2025年預算額度作為核算基數。門診、門診規定病種、住院年度分配預算額詳見附件2。

縣內定點零售藥店2026年預算額度按照《關于縣域醫保定點零售藥店門診統籌預算額度優化調節實施方案》執行。預算額度可向縣醫保經辦機構申領。

第九條 年度內暫停門診、門診特殊病種醫保服務的醫藥機構，按暫停服務時間核減相應預算額度（核減額度=年度預算/365*暫停服務時間）。因政府房屋搬遷、突發公共衛生事件等客觀原因造成暫停的不核減。醫療機構暫停科室醫保服務的，根據上年度該醫療機構門診、門診特殊病種醫療費用實際報銷比率，暫停科室上年度門診、門診特殊病種平均醫療費用及暫停醫保服務時間計算，核減相應預算額度。

解除醫保服務協議的醫藥機構，當年總額預算按實際服務期折算，已撥付預付資金實行多退少補；不再適用當年“結余留用、超支分擔”政策。

第三章? 年度結算

第十條本實施細則為2026年12月31日前結報的醫療費用，年度內滯后結報的醫療費用，計算在下一年度。

第十一條門診、門診特殊病種醫療費用基金結算實行按醫藥機構基金額度預算控制。公立醫療機構以醫共體為單位打包，實行基金額度控制。

第十二條在本縣醫療機構住院醫療費用基金報銷，按紹興市住院DRGs點數法付費相關文件規定，實行DRGs點數法付費結算。

第十三條縣域外參保人員在本縣醫療機構就診的醫療費用經醫保經辦機構審核后，按月將應付基金直接全額預撥給定點醫藥機構。本縣參保人員在異地就診的醫療費用，經醫保經辦機構審核后，按月將應付基金直接全額撥給縣外醫保經辦機構。

第四章? 年度決（清）算

第十四條年度決算按市醫保局布置的時間及要求完成，并將決算報告報市醫保局。

第十五條 醫療機構的具體留用或分擔比例按照《紹興市醫療保障局 紹興市財政局 紹興市衛生健康委員會關于印發<紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案（試行）>的通知》（紹市醫保〔2021〕28號）等文件執行。

定點醫療機構因特殊原因，導致業務量急劇下降或上升的，由醫保部門會同衛健、財政部門，確定該定點醫療機構具體決算中的責任共擔機制。

第十六條建立醫保統籌基金使用正向激勵機制。

決算時單項醫保預提基金有結余，可用于調劑除醫共體提取基金、職工醫保藥店門診統籌報銷外的其它預提基金項目。

本縣參保人員在縣外醫療機構就醫的門診、門診特殊病種的超支部分，按縣內各醫療機構（醫共體）結算基金額的權重分類分別分攤。年度內新增定點單位或服務業務醫保基金支出控制在提取基金額度內的，實行按項目付費；超過提取基金額度的，統籌基金超支部分，按新增定點醫藥機構或業務實際統籌基金報銷額權重分攤。

縣、內外定點零售藥店的預算額度單獨結算，有結余時，結余基金留存基金。縣內定點零售藥店實際統籌基金報銷額超過預算額度時，超支部分由年度實際統籌基金報銷額超過預算額度的縣內定點零售藥店分擔。其中，超支部分的30%按超支藥店預算額度的權重計算分擔；超支部分的70%的按超支藥店統籌基金超支報銷額的權重計算分擔。縣外定點零售藥店實際統籌基金報銷額超過預算額度時，超支金額由縣內各零售藥店基金決算額的權重分攤。

按本實施細則實施后，市醫保局下達的預算指標有剩余或不足時，由基本醫療保險基金總額預算管理協調機制討論決定基金再分配或分擔。

第五章 監管與服務

第十七條各定點醫藥機構要認真落實協議管理的各項規定，合理用藥、合理檢查、合理治療，做實住院DRGs點數法付費的相關工作。縣醫保經辦機構要做好醫保服務與管理工作，加強雙方交流溝通，提供改革配套相關數據支持。

本實施細則自2026年1月1日起實施，在實施過程中遇到的相關問題，由縣醫保局、縣衛健局、縣財政局負責解釋。法律、法規和上級政策有新規定的，從其規定。

附件：1.2026年基本醫療保險統籌基金預算額度總表

2.2026年門診、門診規定病種、住院基金預算額度表

附件1??

2026年度基本醫療保險統籌基金預算額度總表

單位：萬元

附件2

2026年度門診、門診特殊病種、住院結算管理基金預算額

單位：萬元