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一、2023年工作情況

2023年我局全面貫徹落實黨的二十大精神，緊緊圍繞縣委“小縣六大”戰(zhàn)略和市局實施的“五大行動”，以強化基金監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)為主線，以“五張清單”為抓手，圍繞省市縣考核要求，積極推進公共服務(wù)“七優(yōu)享”“民生實事”等各項工作順利開展。

（一）聚力共同富裕，開展醫(yī)保惠民暖心行動 ???????????????????????????????

一是鞏固基本醫(yī)療保險參保率。發(fā)揮醫(yī)保專員作用，壓實鎮(zhèn)村兩級責(zé)任，并定期梳理縣內(nèi)戶籍人口未繳費人員名單，及時推送給鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人員進行數(shù)據(jù)核查。創(chuàng)新越惠保宣傳形式，運用群眾淺顯易懂、喜聞樂見的宣傳方式，從正反兩個方面宣傳越惠保，讓群眾真正認(rèn)識、理解、認(rèn)可越惠保，提升群眾參保積極性。截至目前，我縣基本醫(yī)療保險戶籍人口參保率99.98%，2023年“越惠保”投保率73.43%，2024年“越惠保”投保率73.12%，均全市排名第一。二是落實醫(yī)療救助政策。為緩解困難群眾經(jīng)濟壓力，切實解決困難群眾就醫(yī)難題，我局積極對接民政、殘聯(lián)等部門，梳理比對困難人員信息，開展資助參保和醫(yī)療救助，截至目前，資助參保1.04萬人，資助金額612.14萬元，醫(yī)療救助8.13萬人次，救助1418萬元，實現(xiàn)符合條件困難人員資助參保率和醫(yī)療救助率均為100%，困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率87.28%，全市排名第一。三是優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。組織開展跨省異地就醫(yī)直接宣傳月活動，通過知識競答、宣傳海報、電子橫幅等途徑提升公眾知曉率，解決了群眾墊資跑腿的痛點。截至目前，我縣46家定點醫(yī)院均已開通異地結(jié)算服務(wù)，開通率達(dá)100%、跨省住院費用直接結(jié)算率為89.4%，均全市排名第一。

（二）聚力基金安全，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度

一是加強執(zhí)法維護基金安全。通過突擊檢查、數(shù)據(jù)篩查、日常巡查等方式加大對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查力度,截至目前，今年共開展現(xiàn)場檢查136家次，現(xiàn)場檢查率達(dá)100%。累計辦理行政案件19起，作出行政罰款16起、同比增長50.82%，罰款51.1萬元、同比增長23.66%，其中移送公安機關(guān)刑事立案2起，共追究刑事3人次，采取強制措施2人次，判刑1人次，追繳違規(guī)使用醫(yī)保基金369.55萬元。二是推進醫(yī)保共享法庭實體化運行。錨定醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞，堅持源頭防控和閉環(huán)管控兩手抓，探索成立全省首個醫(yī)保系統(tǒng)“共享法庭”。聯(lián)合縣法院開發(fā)“e追償”APP，聯(lián)合縣公檢法等8個單位共同組建“共享法庭聯(lián)合體”，構(gòu)建信息共享、問題共商、執(zhí)法共查等協(xié)作機制和全過程基金追償閉環(huán)機制，自醫(yī)保“共享法庭”成立以來，已成功調(diào)處醫(yī)保糾紛136起，共追回基金569.67萬元，其中涉及第三方責(zé)任違規(guī)基金148.9萬元。2月17日，在我縣召開醫(yī)保“共享法庭”現(xiàn)場會，相關(guān)做法在全市推廣。三是建立醫(yī)療保障基金意外傷害調(diào)查機制。為堵塞意外傷害事故違規(guī)使用醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞，我局聘請第三方保險公司組建意外傷害調(diào)查組，通過醫(yī)院駐點核查、隨訪調(diào)查等方式對涉及第三方責(zé)任案件違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行核查，自今年7月建立意外傷害調(diào)查組以來，共巡查受理外傷案件2375件，查實涉及第三方責(zé)任事故違規(guī)使用醫(yī)保基金案件91件，減少醫(yī)保基金違規(guī)支付153萬元，避免醫(yī)保基金損失。四是試點自律監(jiān)管系統(tǒng)。強化醫(yī)院自律監(jiān)管水平，在公立醫(yī)院全面建成自律監(jiān)管系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，在新昌張氏骨傷醫(yī)院等5家定點醫(yī)療機構(gòu)試點自律監(jiān)管系統(tǒng)，醫(yī)生在診療過程中通過規(guī)則比對及時阻止或者減少違規(guī)違法行為的發(fā)生，實現(xiàn)源頭監(jiān)管。目前共檢測出違規(guī)項目12414條，檢測出違規(guī)金額共計18.45萬元。五是強化“紅黑榜”評定結(jié)果運用。為推進行業(yè)自律建設(shè)，制定了《新昌縣醫(yī)保定點零售藥店“紅黑榜”管理試行辦法》，按照規(guī)定進行綜合評定，評議出6家紅榜單位及3家黑榜單位，4月15日在“e追償”APP發(fā)布會上對社會進行公示，壓緊壓實定點零售藥店醫(yī)保基金使用主體責(zé)任，實現(xiàn)“追基金”向“追責(zé)任”延伸。六是落實醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度。聘請人大代表、政協(xié)委員等29名社會人士組成社會監(jiān)督員，加強社會監(jiān)督力量，推進醫(yī)保基金社會監(jiān)督常態(tài)化。

（三）聚力便捷高效，助力公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享

一是探索完成在元岙村、鐘樓社區(qū)、高新園區(qū)試點開展醫(yī)保/藥事服務(wù)驛站建設(shè)，將驛站成功開發(fā)成集醫(yī)保辦事、購藥、咨詢、視頻代辦等服務(wù)于一體的智能服務(wù)終端。依托浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙里辦APP等平臺，實現(xiàn)21個醫(yī)保事項在自助機端同時辦理，突破性實現(xiàn)自助購藥醫(yī)保直接結(jié)功能，推動醫(yī)保辦事、購藥等服務(wù)7*24小時“隨時辦”“鄰里享”，將醫(yī)保服務(wù)送到群眾家門口，讓群眾足不出村（社）即可自助購藥和辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。二是打造一流的“越滿意”政務(wù)服務(wù)環(huán)境。為解決群眾“上班沒空辦，下班無人辦”的痛點，開展醫(yī)保窗口工作日中午延時、周六錯時的醫(yī)保“增值式”服務(wù)，進一步提升醫(yī)保綜合服務(wù)效能，今年以來，延時錯時服務(wù)接待群眾1140人次，切實減少群眾辦事“跑空”現(xiàn)象。三是扎實開展醫(yī)保經(jīng)辦“三個提升年”活動，通過醫(yī)保專員服務(wù)、“去禮堂吧”等形式，加強對各級經(jīng)辦點的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作督促，建強鎮(zhèn)級經(jīng)辦點、片區(qū)示范點、村級代辦點三支服務(wù)隊伍，今年共開展下沉村（社）服務(wù)17場次，基層醫(yī)保服務(wù)點共辦理事項28767件，占全縣總業(yè)務(wù)量58.8%，較2022年提升了14.97%。今年我縣醫(yī)保公共服務(wù)事項滿意率達(dá)99.91%，位居全市第三。

（四）聚力三醫(yī)聯(lián)動，開展醫(yī)保改革提質(zhì)行動

一是推進口腔種植牙專項治理。根據(jù)省市部署要求，積極開展口腔種植牙降費專項治理，通過宣傳、培訓(xùn)、檢查等方式全面落實口腔種植牙提質(zhì)降費，實現(xiàn)了全縣口腔種植服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)全流程價格調(diào)控響應(yīng)率、集中帶量采購率兩個100%，我縣單顆常規(guī)種植總費用從顆平均約1.2萬元降至5000元左右。二是推進藥品耗材集中帶量采購。完成國家和省耗材、藥品集采協(xié)議量采購任務(wù)，線上結(jié)算率90%以上；公立醫(yī)療機構(gòu)藥品平臺采購率達(dá)到100%。三是推進支付方式改革。開展醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌下的醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，嚴(yán)格落實談判藥品“雙通道”管理機制。四是開展醫(yī)保基金“強本節(jié)用”。加強對醫(yī)藥機構(gòu)提醒、警示、約談，在全域內(nèi)形成控費意識，降低醫(yī)保基金違規(guī)使用支出，提升醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行能力。

（五）聚力醫(yī)保鐵軍，抓好干部隊伍建設(shè)

一是強化黨建引領(lǐng)。堅持把黨的政治建設(shè)擺在首位，通過三會一課、主題黨日、周一夜學(xué)等形式，專題學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記在浙江考察時的重要講話精神、黨的二十大報告等，交流心得體會，強化問題意識，樹立問題導(dǎo)向，把講話精神貫徹到醫(yī)保各項工作中。二是強化作風(fēng)建設(shè)。堅持預(yù)防為主和源頭治理，加強對關(guān)鍵崗位人員和新提任干部“提醒約談”，筑牢廉潔從政意識。及時傳達(dá)學(xué)習(xí)上級紀(jì)委有關(guān)會議精神，組織學(xué)習(xí)違法違紀(jì)警示案例，引導(dǎo)全體干部增強自我防范意識和拒腐防變的能力，筑牢思想上的堅固防線。三是建設(shè)黨建品牌。以深化“清廉醫(yī)保”建設(shè)為主線，印發(fā)《關(guān)于更高水平推進清廉醫(yī)保建設(shè)的實施方案》，推動清廉思想、清廉制度、清廉規(guī)則、清廉紀(jì)律和清廉文化融入新昌醫(yī)保工作全過程。創(chuàng)新開展“星火醫(yī)保”分享會活動，圍繞信息寫作、飛行檢查等業(yè)務(wù)知識及廉政教育、主題教育等政策知識開設(shè)分享會11場。

二、2024年工作的打算

2024年，我局將落實市局及縣委縣政府的決策部署，牢固樹立“醫(yī)保服務(wù)也是營商環(huán)境”“醫(yī)保服務(wù)也是增值待遇”“醫(yī)保服務(wù)也是資源要素”理念，緊緊圍繞市局的“五大行動”，主要做好以下幾方面工作：

（一）完善醫(yī)保兜底保障政策

醫(yī)保參保提質(zhì)擴面，高質(zhì)量完成戶籍人口基本醫(yī)保參保率99%以上，完成“浙里醫(yī)保·越惠保2024”參保率70%以上目標(biāo)。健全因病致貧返貧防范長效機制，建立規(guī)模每年不少于400萬元的“醫(yī)保暖心·慈善共富”基金，實現(xiàn)困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率在90%以上，同時與越惠保承保單位對接，對我縣困難群眾年度自付醫(yī)療費用仍超過5萬元的部分費用全額保障。

（二）提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效

圓滿完成“三個提升年”收官戰(zhàn)，抓好基層經(jīng)辦服務(wù)力指數(shù)考核，達(dá)到2024年經(jīng)辦事項覆蓋面100%，基層經(jīng)辦量占全縣總經(jīng)辦量的50%以上目標(biāo)。推進楓橋式“醫(yī)保/藥事服務(wù)驛站”擴面工作，籌集社會資金15萬元，在全縣人口聚集的中心村、社區(qū)、園區(qū)建設(shè)“醫(yī)保驛站”3家以上，為群眾提供自助購藥、業(yè)務(wù)辦理和鄰里服務(wù)。

（三）保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢

持續(xù)強化醫(yī)保基金監(jiān)管力度，對醫(yī)藥機構(gòu)檢查覆蓋率、核查率達(dá)到100%，實現(xiàn)全年辦理行政案件5件以上、外傷案件勘查率30%以上、攔截或事后追回基金金額90萬元以上目標(biāo)。提升醫(yī)院自我監(jiān)管意識，完成縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金自律監(jiān)管服務(wù)系統(tǒng)全覆蓋。

（四）促進醫(yī)保基金管理質(zhì)效提升

常態(tài)化開展年度醫(yī)保基金績效評價和季度分析工作，對超支較多的定點醫(yī)藥機構(gòu)及時預(yù)警，確保基金運行安全。優(yōu)化2024年基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法，將基本醫(yī)保基金總額預(yù)算管理執(zhí)行控制在2024年下達(dá)的指標(biāo)范圍內(nèi)。進一步鞏固口腔種植提質(zhì)降費專項治理成效，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督公立醫(yī)療機構(gòu)做好藥品耗材集中帶量采購工作。